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文献速递青霉素过敏还是ldquo [复制链接]

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新英格兰医学杂志年2月发表

青霉素过敏是最常见的一种药物过敏。一旦诊断为青霉素过敏,就会在病人的病历本上、电子病历中以及床头“贴上标签”。这个标签甚至会携带终身。《新英格兰医学杂志》最近发表了一篇题为《青霉素过敏》的综述,回顾了青霉素导致过敏的机制、评价青霉素过敏诊断方法的临床研究,特别强调了贴上青霉素过敏这个标签造成的影响以及去除标签的方法。

青霉素过敏的机制青霉素是可以与血浆蛋白共价结合并形成半抗原-载体复合物的小分子。β-内酰胺环与血浆蛋白的赖氨酸残基结合,产生主要抗原决定簇——青霉噻唑酰多赖氨酸。与羧基或巯基基团共价结合形成半抗原,产生多种次要抗原决定簇。这一理论用来解释速发型或抗体介导的青霉素超敏反应(I、II、III型)。

图青霉素过敏反应的临床表现与机制(中文版图片来源:NEJM医学前沿)

青霉素过敏的诊断方法诊断IgE介导的过敏反应的方法主要分为青霉素皮试和直接药物试验(drugchallenge)。使用主要抗原决定簇和次要抗原决定簇的青霉素皮试,阳性预测值在50-75%,阴性预测值超过93%。青霉素药物试验被认为是评估青霉素耐受性的参考标准。具体实施可以是逐步增加药物剂量(比如先给予/0剂量,30分钟-小时后再给予足量青霉素)或者给予单剂足量药物观察至少小时。一个完整的IgE介导过敏反应的诊断流程应包括以青霉噻唑酰多赖氨酸作为主要抗原决定簇和以苄青霉素作为一种次要抗原决定簇的皮试,辅以口服青霉素(一般是阿莫西林)药物试验。这种联合试验已被报道在有青霉素过敏史的非高危人群中有超过95%的阴性预测值。

已有研究表明,不做皮试而直接进行青霉素药物试验在儿童中可行。但这种直接药物试验在非专科或成人中展开的安全性尚未评估。直接青霉素试验尚不被建议作为一种普遍的方法,除非有更大量的研究证明其安全性及有效性。

诊断迟发性青霉素过敏的皮试方法包括贴片、针刺试验以及皮内试验。但其有效性仍不理想。

青霉素过敏标签的临床影响

青霉素过敏的标签通常是在儿童期被贴上的,且往往不会再被质疑。这导致青霉素过敏患者比不过敏患者接受更多其他抗生素治疗,产生更多的抗生素不良反应,贴上更多其他抗生素过敏的标签。青霉素过敏诊断过度也造成了更多公共卫生威胁与经济负担。因为使用广谱抗生素导致甲氧西林耐药金*色葡萄球菌、万古霉素耐药肠球菌以及艰难梭菌等感染率升高,住院时间延长。

图2青霉素过敏标签的影响及负担(中文版图片来源:NEJM医学前沿)

因此,作者建议应首先评估患者青霉素过敏的风险,根据风险分层进行下一步决策。低危患者包括单独出现恶心、腹泻、头痛等非过敏典型症状者,出现瘙痒但无皮疹者,以及很久以前(0年以上)出现过敏或青霉素过敏史不详者。中危患者可出现荨麻疹或者其他瘙痒性皮疹;或者其他提示速发性过敏反应的症状,包括呼吸系统(鼻炎、呼吸困难),心血管系统(心律失常、晕厥、胸闷),消化系统(腹痛、恶心、呕吐、腹泻)。低-中危患者可以先行青霉素皮试。若青霉素皮试阳性,不应继续口服阿莫西林试验。低危患者若皮试阴性,但口服药物试验阳性,应根据反应的程度进一步分层。对于皮试阴性或者口服青霉素试验阴性的患者青霉素过敏的标签应去除。

高危患者曾使用青霉素后,立刻出现多种提示严重IgE介导的过敏反应或者过敏性休克,比如荨麻疹、血管源性水肿、面色潮红、喘息和低血压。类胰蛋白酶水平增高以及使用肾上腺素的患者也被认为是高危。如果青霉素或者另一种β-内酰胺类是首选治疗方案,那么在正式的过敏评估完成之前,应考虑脱敏治疗。

综述最后还介绍了口服青霉素脱敏和静脉滴注青霉素过敏的具体操作流程。青霉素脱敏治疗的指征:.青霉素过敏高危患者;2.青霉素皮试或口服药物试验阳性;3.当青霉素或青霉素相关药物是治疗首选药物。

步骤

青霉素稀释液浓度

总给予剂量

青霉素给予剂量

累计给予计量

毫克/毫升

毫升

毫克

单位

毫克

单位

0.5

0.

0.05

80

0.05

80

2

0.5

0.2

0.

60

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3

0.5

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表口服青霉素脱敏流程

脱敏可以采取口服、静脉、肌注、皮下等途径,均建议使用倍增剂量的方法,每次间隔5-30分钟。在执行该流程时,有多达20%的患者会出现轻度但不至于中止脱敏的反应。过敏性休克罕见(%)。超过99%的患者可以达到目标剂量。该流程适用于所有口服青霉素。单位青霉素等于0.6毫克。

步骤

速度

时间

输注容量

给予剂量

累计剂量

毫升/小时

分钟

毫升

单位

2.0

5

0.50

.0

.0

2

5.0

5

.25

.0

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3

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5

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20.0

5

5.00

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6

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20.0

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20,.0

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40.0

5

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40,.0

78,.0

9

3

0.0

5

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20.0

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5.00

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3

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82.50

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表23袋2步静脉内青霉素脱敏流程

在静脉内脱敏方法中,药物浓度按:00、:0、:稀释。第一袋体积00ml,药物浓度U/ml,总剂量40,U,输注9.25ml。第二袋体积00ml,药物浓度4,U/ml,总剂量,U,此袋输注8.75ml。第3袋体积00ml,药物浓度39,23U/ml,总剂量3,92,U,此袋输注00ml。每一袋分4步输注。每一步输注量为前一步的2倍。输注速度每5分钟增加,并在第2步维持在80ml/h直至完成输注。轻微的反应可以在多达20%的患者中出现。过敏性休克罕见(%)。99%的患者可以实现目标剂量。总时间约3.78小时。结论IgE介导的和非IgE介导的过敏反应在过去50年中发生率没有增加,相反青霉素过敏的标签却给个人和公共卫生造成了严重的负担。超过95%被贴上青霉素过敏标签的患者,只要经过合理并安全地评估,可以安全地使用青霉素。去除不再出现青霉素过敏患者的标签将有助于控制其他更昂贵抗生素的用量及减少耐药菌的出现。通过正确地诊断、合理地贴标签以及必要时脱敏的方法保护真正对青霉素过敏的患者,应成为个体化医疗中改善诊疗安全性和质量的下一步措施。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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