翻译/总结：王征娴校对：李沂玮
摘要：本研究回顾性分析了体外膜肺氧合（ECMO）与主动脉内球囊反搏（IABP）联合应用于心脏术后心源性休克（PCS）的患者。研究纳入了年2月至年3医院接受ECMO和IABP（持续24小时）的60名PCS患者。通过分析患者的临床特征，比较幸存者和非幸存者之间的差异。使用Logistic回归分析出院存活的预测因子。本研究队列的平均年龄为51.4±12.7岁，男性占75％。ECMO于心脏手术中植入为38例（63％），术后植入22例（37％）。ECMO与IABP同时植入有38例（63％）。其中，心脏移植术（38％）和冠状动脉旁路搭桥术（33％）占大多数。48％患者成功脱机，出院存活率为43％。幸存者组表现出较少的ECMO单独植入率（12％对41％，P=0.）和更多的ECMO与IABP同时植入率（81％对50％，P=0.）。IABP与ECMO同时植入（OR=0.，P=0.,95％CI：0.-0.）是出院存活的独立预测因子。未能存活至出院的患者中肾功能衰竭发生率（59％vs15％，P=0.）和多器官功能障碍综合征发生率（29％vs0，P=0.）更高。心脏移植患者的长期生存率优于其他患者（P=0.）。总之，ECMO与IABP的同时植入为PCS患者提供了更好的短期结局，联合应用ECMO与IABP对心脏移植术后PCS患者的长期结局有益。关键词：心脏术后心源性休克主动脉内球囊反搏体外膜肺氧合
01
前言
在接受心脏手术的患者中，心脏术后发生心功能不全的概率约为3-5％，将近1％的心脏术后心源性休克（PCS）患者需要循环支持。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种短期的机械循环支持技术已被广泛用于严重呼吸和/或循环衰竭的患者。然而，PCS中ECMO的撤机率为58％到67％不等，仍然是所有适应症中最低的，而院内死亡率为50％到74％不等。虽然进行ECMO支持的患者存活率仍不能令人满意，且易并发如出血、感染、终末器官衰竭、下肢末端缺血和血栓形成等严重的并发症，但ECMO因其简单快速的适用性仍然是PCS患者的一种有效治疗手段。
尽管ECMO能够提供快速而有效的循环支持，但其增加了左心室（LV）的后负荷，且由于血流逆行降低了冠状动脉的血流供应，可能会导致心功能恶化。主动脉内球囊反搏（IABP）可通过在舒张期充气和收缩期间放气来减少LV后负荷并增加冠状动脉血流量，以克服ECMO的不足之处。此外，也有证据表明在ECMO患者中IABP的植入能够降低肺动脉嵌顿压和肺水肿毛细血管静水压，增加脑血流量。IABP与ECMO的联合使用在PCS中应用广泛，各中心的使用率为25％至74％。在本研究中，医院IABP与ECMO的联合应用情况，并评估了治疗的结局、风险因素和并发症。
02
方法
研究对象
本研究纳入了从年2月1日到年3月31日之间，60医院同时接受了VA-ECMO和IABP（24h）的难治性PCS患者。在术中一旦出现循环不稳定或初次手术脱离体外循环后便立即开始使用ECMO。次要适应症包括迟发的PCS出现进行性心力衰竭，顽固性室性心律失常，术后心脏骤停。回顾性收集所有患者的临床数据。
由外科团队和重症监护病房的医生共同经验性决定是否启动ECMO和IABP支持及启动的最佳时间。启动临床标准定义如下：收缩压（SAP）80mmHg和平均动脉压（MAP）60mmHg的低血压；即使应用IABP，强心药、一氧化氮和磷酸二酯酶抑制剂，仍有顽固性肾功能衰竭（尿量20mL/h），无氧代谢和代谢性酸中*（pH7.3，乳酸水平3.0mmol/L）；血流动力学标准是心脏指数（CI）小于30mL/s/m2，肺毛细血管楔压不小于20mmHg。呼吸系统标准包括动脉氧分压（PaO2）小于50mmHg或肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）大于mmHg。
IABP管理
由外科医生判断是否有IABP植入指征。IABP经皮穿刺，沿一侧股动脉鞘置入，顶端定位于第二、三肋之间，并根据患者的身高判断IABP球囊充气30或40mL。IABP支持依据ECG的QRS综合波中的R波信号作为触发信号，使主动脉气囊与心动周期同步地充放气。IABP的脱机标准是ECMO下机后不使用强心药的情况下收缩压高于mmHg。当脱机计划开始时，将IABP充放气与心动周期比值降低为1:3，此时如果患者血液动力学稳定，则脱离IABP。
ECMO管理
在我们的中心，手术团队应对患者进行评估，以判断是否根据上述入选标准植入ECMO。ECMO环路由1个离心泵控制台连接微孔膜氧合器或聚甲基戊烯氧合器，以及等离子密集扩散膜、集成的热交换器和适配管等组成。所有组成元件均经肝素抗凝并尽可能使用短的导管系统连接。所有患者均通过股静脉和股动脉插管植入ECMO，并将额外的16Fr静脉内套管插入股动脉远端，以防止腿部缺血。
ECMO系统在患者完全肝素化下运行，保持活化的凝血时间大于秒。完全运行ECMO时，除非出现持续的凝血障碍并伴有出血，通过鱼精蛋白中和肝素，使活化的凝血时间保持-秒。在最初的24-48小时内，使ECMO血流维持在CI40mL/s/m2，保持混合静脉血氧饱和度（SvO2）为70％左右，MAP为60-65mmHg。每天检查氧合器两次，以便早期发现血栓形成。48小时后，每天通过血液动力学、临床观察和超声心动图来评估心肺恢复情况，以确定脱机的最佳时间。当SvO2≥70％、红细胞压积为30-35％、无出血、填塞或左心扩张、左心室射血分数（LVEF）≥35％、血乳酸水平正常时，可开始谨慎地脱机。在连续监测血液动力学和呼吸变量的前提下，使ECMO流速逐步降低至约1L/min。若ECMO脱机期间出现灌注不足的迹象时，再次增加流量至起始水平，从而延长ECMO支持时间。若ECMO流量最小也能维持血流动力学稳定，且心肌功能得到恢复时，予以ECMO撤机，但保留IABP以便进一步评估。
结局
主要结局是住院期间的全因死亡率。其他短期结局是并发症，包括肾功能衰竭、植入部位出血、胃肠道出血、肢体缺血、血栓形成、神经系统并发症、住院期间的多器官功能障碍综合征。长期结局是随访期间的全因死亡率。
统计分析
通过Shapiro-Wilk测试检验变量的正态性。具有正态分布的连续变量表示为平均值±标准差（SD），并通过t检验进行比较；而非正态分布的变量则用中位数（IQR）表示，并通过U检验进行比较。分类变量以百分比表示，并通过卡方检验进行比较。Logistic回归分析用于分析院内死亡率的预测因子。双变量分析采用多变量Logistic回归，若显着性小于0.10则采用“Enter”方法检验独立影响因子。通过Kaplan-Meier方法评估自出院以来的累积存活率，并使用对数秩检验来评估组间的存活率差异。P值为双侧检测，其值0.05被认为统计学上有显著性意义。使用SPSS统计软件进行数据分析。
03
结果
研究人群
患者的平均年龄为51.4±12.7岁，男性占75％。所有患者中，27例（45％）为冠状动脉疾病，19例（32％）为心肌病。手术主要包括心脏移植（38％）和冠状动脉旁路搭桥术（CABG，33％），见图1。有38名（63％）患者在术中即植入ECMO，22例（37％）患者于术后植入。在38例术中即植入ECMO治疗的患者中，有20例（53％）接受了心脏移植，14例（37％）接受了冠状动脉旁路搭桥术（CABG），4例（11％）接受了其他外科手术。在22例术后植入ECMO治疗的患者中，12例（55％）接受CABG，3例（14％）接受了心脏移植，7例（32％）进行了其他手术。患者的基线特征如表1所示。有38例（63％）患者同时植入了ECMO与IABP，22例（37％）则是序贯植入。在序贯植入的患者中，有11名患者先植入IABP，后续由于血液循环维持失败而接受了ECMO治疗；另外11名患者首先植入了ECMO，然后由于冠状动脉或外周器官灌注不足而接受IABP治疗。从表1中可看到，同时和序贯植入ECMO和IABP的患者基线特征是没有差异的。
结局
29名（48％）患者成功脱离生命支持，其中26例（43％）存活至出院，3例（5％）因脱机后再发心力衰竭而死亡。31名（52％）患者未能脱离ECMO支持，其中17名（28％）患者因心脏康复失败而死亡，14名（23％）放弃了治疗。总体而言，院内存活率为43％。ECMO和IABP平均支持时间分别为5.3±2.8天和6.9±4.3天。
表2中列出了幸存者和非幸存者的基线特征。与非幸存者相比，同时植入ECMO和IABP组幸存者更多（81％vs.50％，P=0.），床边植入ECMO较少（12％vs.41％，P=0.）。多变量logistic回归分析用于分析可能影响院内死亡率的相关因素，表明同时植入ECMO与IABP（OR=0.，P=0.，95％CI：0.-0.）是出院后存活的独立预测因子，表3。
并发症
所有患者的并发症见表4。肾功能衰竭是最常见的并发症，在24例（40％）患者中出现肾功能衰竭；其次是下肢缺血，为13例（22％）；11例（18％）患者出现穿刺部位出血；多器官功能障碍综合征（MODS）10例（17％）；血栓形成9例（15％）；神经系统并发症9例（15％）；胃肠道出血4例（7％）。幸存者发生肾功能衰竭（15％对59％，P=0.）较少，且MODS（0对29％，P=0.）发生率远低于其他患者。
长期生存率
平均随访时间为3.9年（中位数为3.7年），见图2A。在存活至出院的26名患者中，3名患者在第一年内死亡。1-3年生存率分别为85％，65％和58％。所有心脏移植患者都存活至最后一次随访。心脏移植患者的生存率高于其他外科手术患者（P=0.），见图2B。
04
讨论
据我们所知，这是迄今为止在中国大陆接受ECMO和IABP联合支持治疗患者数量最多的一项队列研究。我们回顾性分析了10年临床实践中的60名患者，总的脱机和出院存活率为48％和43％。幸存者表现出较高的ECMO和IABP同时植入率，这是出院存活的独立预测因子。
PCS是心脏手术后的并发症，具有很高的死亡率。短期的循环辅助治疗通过心脏减负给心肌提供了恢复的机会。ECMO是这些患者可选择的心脏支持疗法，可替代心室和肺的功能，加快循环的恢复。ECMO以可接受的费用和方便的穿刺置管，是国内短期循环辅助的最佳选择。尽管ECMO支持具有明显的优势，但由抗凝和ECMO组成部件引起的严重并发症仍然是尚未解决的大问题。因此，没有指南支持PCS患者常规使用ECMO。在实际过程中，ECMO的启动由患者的具体病情以及外科医生的经验所决定。
ECMO的启动增加了LV的后负荷并降低了冠状动脉的血流量，而与IABP联合应用可以弥补ECMO的不足。既往研究表明，IABP的辅助应用可降低患者的肺动脉嵌顿压和肺水肿毛细血管静水压，增加脑血流量。然而，联合应用IABP是否能提高ECMO患者的生存率仍存在争议。Gass等人发现先使用IABP和腋窝插管是降低院内死亡率、卒中或血管损伤的独立预测因子。相似的，Aso等人报道，IABP和ECMO联合治疗组的28天死亡率和院内死亡率显著降低。但是，林等人发现ECMO植入后的两周死亡率在ECMO组和联合IABP组之间没有差异，这与一篇系统性综述的结论一致，表明联合使用IABP和ECMO时缺乏生存获益性。之前的研究包括了所有符合短期机械循环支持适应症的患者，这在阐述IABP和ECMO联合应用时会产生混淆因素。体外循环的心脏手术与心肌缺血再灌注损伤有关。ECMO提供有效循环支持的同时影响了冠状动脉的灌注，而IABP可减少LV的后负荷并增加冠状动脉血流量，联合应用ECMO和IABP可能对PCS具有潜在优势。因此，本研究中我们着重
