治疗皮肤病最好医院 http://m.39.net/pf/a_6171978.html讲者简介
尹灵子主治医师
医院麻醉科
-天津医科大学
-首都医科大学
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专家点评
戚思华教授（哈尔滨医科大学附属第四医学院）
戚思华教授
这个病例你介绍的很全面，我们都碰到过此类病例，但没这么严重，你的病例主要严重表现是在气道方面，心血管方面还可以，庆幸82岁患者预后还可以。我认为有一些不足的地方。首先，你将心功能评为I级是不对的，82岁患者心功能评I级很困难，从评估方面直接导致你麻醉不充分，由于你未重视其麻醉，动、静脉均未建立。第二，气道评估方面也不完善，你第一次插管使用什么气道工具？
尹灵子
喉镜。
戚思华教授
那也是在明视下插管。
尹灵子
第一次插管由学生完成，所以我认为他可能并未看清楚。
戚思华教授
你对老年人气道评估有一点不完善，且患者是否为饱胃状态也没有评估。
尹灵子
该患者已受伤2天，受伤以来未进食任何东西。
戚思华教授
老年人受伤2天，其胃功能也会下降，不要忘记是老年患者。这样就不会导致犹豫，不能判断导管位置。如果你迅速判断气管导管位置无问题，首先应想到是否为静默肺，此时最先想到的原因是过敏，而什么导致过敏，所有麻醉诱导药物最常见导致过敏的是肌松药。
尹灵子
我被误导是因为当时正输注胶体，且面罩通气顺利，如果为肌松导致，予肌松后应很快出现面罩通气困难。由于该患者面罩通气顺利，插管后才出现气道高反应，所以我认为是插管后给的药导致气道压过高。
戚思华教授
我想再说说临床思维问题，此患者诱导的顺序是什么？
尹灵子
顺序是咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、肌松。
戚思华教授
根本没有顺序用药，老年患者不能这么给药，诱导时应是几个循环，在有创动脉监测下尝试给药，如果你单次少给一些负荷量，你共给15mg肌松，如果你先给2mg，这种反应可能早就出来，不会使你如此被动。而为何面罩通气时没出现症状，是由于肌松药发挥作用需要时间，且如果未插管、无声门刺激时，这种反应可能未达峰值。如果判断是过敏反应，无论何种过敏反应，最先应给且必给肾上腺素。过敏反应出现时应去掉过敏源，予肾上腺素。这方面处理你有一点小问题。肌松过敏绝对不能予β受体阻滞剂，不能予拮抗药，这是原则。此患者两次都是心脏严重缺血表现，但是挺过来了，应感谢患者。这一系列处理都有问题。心脏保护方面，82岁老年人，在有深静脉前提下，先使用小剂量去甲肾上腺素及小剂量硝酸甘油，不打无准备之仗，需要时再加大剂量。缺氧方面，判断是否在气道里，应准确听诊。你带来的病例很有意思，谢谢。
点评专家
王天龙教授医院
王天龙教授
我们在关键时的判断，如气道压升高、CO2增加到底是何原因。你判断过敏，虽未至沉默肺，但可能有支气管痉挛，在你的病例中，反应支气管痉挛的典型内科医生诊断标准—肺部哮鸣音，始终未呈现。让我们担心气道压升高可能是气道受压迫，或肺部本身原因，应呈现这方面证据。静默肺确诊是明视下插入气管，两个医生均听不见呼吸音。如果能听见哮鸣音就是支气管痉挛，支气管痉挛主要处理是肾上腺素，指南推荐5~50μg，患者心率较快，可以从小剂量、5μg开始给，再配合激素治疗。另外在原因不明的状态下，应停止潜在的致敏因素，如琥珀酰凝胶和丙泊酚等，可以用醚替代，醚的过敏相对较少。该患者出现严重的过敏性休克后，你才使用肾上腺素，早用肾上腺素可能更好。该患者既往过敏史不清，预防性小剂量甲强龙（1~2mg/kg）比事后处理挑战性气道问题更有效果，其起效时间为5min在肺内达峰，对减轻因过敏引起的气道痉挛和静默肺发生很重要。该患者你说有CO2蓄积，但无缺氧，这是因为你给予纯氧，且其气道并未闭死，气体能够通过，肺泡内氧浓度较高，不会有缺氧表现，但不代表通气无问题。真正反映患者通气问题的是CO2，而非氧饱和度和氧分压。如果是静默肺，会出现严重缺氧和高CO2。二氧化碳蓄积已说明通气有问题。我认为应是气道痉挛表现，临床诊断上证据提供不充分。应说明视下插管，气道压升高，有听诊有无哮鸣音，这是判断支气管痉挛有效的证据。在内科并发症诊断方面需要下功夫。
点评专家
董铁立教授医院
董铁立教授
诱导时出现过敏，血压很高，是因为麻醉较浅，CO2蓄积表现。气管有无痉挛现在无法确定，但如果是静默肺，高度支气管痉挛，缺氧会很明显。只有一种情况有可能，气管插管位置不合适，氧进去出不来，CO2排不出，才会造成血压低、高CO2。
编辑肖玮柯希建
审核梅伟
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