导读
这些都是高额赔偿换来的，没有经历过的人不会明白。
来源：医脉通
作者：医院
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经过诉讼的洗礼，医院的流程更合理，医生更加谨慎小心。这些都是高额赔偿换来的，没有经历过的人不会明白。
案件回顾
患者男性，44岁，于年10月29日，因“间断多饮、多尿、消瘦、乏力4年、双足阵发性疼痛”入住河北省某三医院住院治疗，入院诊断为2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变、高血压病2级高危、脑梗塞。年10月30日补充诊断为糖尿病性酮症、脂肪肝。年11月1日，眼科会诊示：糖尿病性视网膜病变。年11月12日下午，患者于眼科门诊行荧光素钠眼底血管造影检查。予复方托比卡胺眼药水点双眼4次、扑尔敏片8mg口服，瞳孔充分散大后，1%荧光素钠注射液5ml缓慢静脉注入（皮试），注入过程中询问患者无不适。后行眼底血管造影检查，在10%荧光素钠注射液3ml静脉注入51秒后患者诉恶心、呕吐、胸闷、气短、全身不适，考虑荧光素钠过敏，立即停止造影（15:50），同时急请急诊科会诊、指压人中穴、立即予地塞米松注射液5mg肌注等，15:55到达急诊科，继续持续胸外按压、立即气管插管、呼吸机辅助通气，予氯化钠注射液等措施，考虑患者病情危重，转ICU继续治疗。患者经过治疗仍处于持续植物状态。
年，医院诉至法院，指责医方严重不负责任，患者就诊初期未完善必要检查，忽视主要症状与体征，盲目散瞳，致患者出现休克，延误并错失了最佳的治疗和抢救时机，是导致患者缺血缺氧性脑病、意识障碍的根本原因。最终，要求医方赔偿各种损失万余元。
法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，司法鉴定意见书分析指出：
1.医方的诊断成立，存在眼底血管造影的指征，无明显禁忌症。
2.皮肤试验法和稀释荧光素钠静脉注射法均是目前眼科临床技术操作规范推荐的荧光素过敏试验方法，医方采取药品说明书推荐的试敏方法，并在检查前询问过敏史、采用稀释荧光素钠静脉注射试敏后，进行荧光素钠眼底造影，未见明显过失。
3.造影室应配备常规抢救的设备和药物，发生过敏应立即、就地抢救。患者药物注射后发生严重过敏反应，出现过敏性休克，医方在急诊科医生到场前，行肾上腺素、地塞米松肌肉注射，但未开放气道、心肺复苏、开放静脉通路、补液扩容抗休克治疗，早期抢救治疗不够积极、规范，存在不足。后期抢救未见明显过失。
4.患者心肺复苏后，医方行降颅压、预防感染、痰培养＋药敏等对症治疗，未见明显过失。鉴定结论指出，患者造影检查过程中发生过敏性休克，经抢救治疗，目前仍处于植物生存状态。荧光素钠过敏属于眼底血管造影检查中较为罕见的并发症，过敏试验阴性也不能完全保障不发生过敏性休克。医疗风险是患者发生休克的直接原因。但医方在患者发生休克后早期抢救不够积极、规范，未能有效减少和预防患者严重后果发生的几率和严重程度，也是患者最终出现严重脑损伤的因素之一。
医院级别、医疗风险、医方过错分析，考虑医方过错与患者脑损害、植物生存状态（意识丧失、无自主生活能力、丧失民事行为能力）之间存在因果关系，损害后果由医疗过错和其他因素共同造成，应承担同等责任。患者目前查体示植物生存状态，符合一级伤残。
在得到鉴定结论后，医方申请鉴定人出庭，鉴定人当庭回答了医方提出的问题，并对《司法鉴定意见书》相关内容进行了解释说明。鉴定人陈述：医方在患者病情发生后，未检查呼吸道是否通畅，单纯给予氧气，未进行正压通气，急诊科医生到场前没有进行胸外按压，早期抢救不及时，病程记录中没有记载急诊科医生到场后的时间和到场时患者的生命体征，科室应对患者发生的病情进行先行处置，心肺复苏要求心脏骤停后立即开始，但病历没有记载，医方的处理存在问题。法庭认为，医院在患者发生休克后早期抢救不够积极、规范，未能减少和预防患者严重后果发生的几率和严重程度，也是患者最终出现严重脑损伤的因素之一。故对医方应当承担的具体责任比例，综合考虑医方的医疗过错程度及过错造成损害的原因力酌情判定医方承担50%的赔偿责任。最终判决医方承担包括括医疗费、误工费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等损失共计万余元，并承担部分鉴定费和诉讼费。
造影剂过敏抢救过错何时休？
年7月，医眼看法的一篇文章《CT检查中患者突发死亡，医院赔偿万余元！这到底是怎么回事？》同样分享了一例造影剂过敏的案例，后果同样是持续植物状态。引起脉友广泛议论。虽然案件相似，赔偿额度却差距甚远，其原因为本案中患者正值中年，有两个未成年子女。法院一次性先判决了20年的护理费（需2人护理）、营养费等，加之两个孩子的未成年抚养费。并且患者转到北京治疗，治疗费用高，加之在北京起诉，伤残赔偿金、护理费、营养费等均按照北京的收入水平判决，因此赔偿金额较高。不但如此，20年后如果患者仍存活，每5年患方还可再次起诉要求赔偿。
临床医生对于造影剂引起的过敏性休克并不陌生，医院也全员培训心肺复苏，实施造影检查科室会进行过敏性休克的应急演练。但是，实际工作中，医院的心肺复苏、有效抢救措施还都是等着急诊科来做。最常见的做法是坐等急诊科来人接走患者，着急的时候把患者直接推到急诊抢救室。能5分钟内将门诊、影像科等处的昏迷患者推到急诊抢救室，几乎是不可能的。把急诊科作为救火队无可厚非，但是能不能达到4分钟内实施心肺复苏、抗过敏、抗休克的效果，显而易见。
如何规避风险？
虽然有很多规定，很多可以规避风险的方法，但大多数没有亲医院不会重视，毕竟这种过敏性休克发生的几率太低。只有那些交过巨额“学费”的单位，才能痛定思痛，彻底改变。
在准备本文内容的时候，笔者搜索了荧光素钠引起过敏性休克的相关文献，发现病例报道着实不少。部分患者抢救无效死亡，在抢救后患者最终处于植物状态的报道也不少见，大多数患者抢救及时预后还是良好的。有一篇年的病例报道，患者在接受荧光素钠皮试时就发生了过敏性休克，其术中准备、处理真是亮点。查询作者单位时，惊喜地发医院。看来巨额的“学费”真的没有白交，谨慎注意义务简直是做到家了。
医院眼科在荧光素钠造影皮试前的准备：
皮试前将地塞米松10mg+生理盐水5ml混合溶液抽取在10mL注射器中备用，苯海拉明注射液20mg抽吸在5mL注射器中备用，肾上腺素1mg抽吸在2mL注射器内备用，并开通静脉通路，氧气、气管切开包，手术相关医务人员也做好了充分准备待命。
在皮试前先把抢救药物都抽好了，抢救团队也准备到位，实在是有些夸张。特别想问一句如果没有抢救，浪费的药品费用由谁承担？要知道现在抢救药物都要几十元一支了。
根据相关要求及临床实践，总结一下准备清单，对比一下实际情况，就能发现风险所在了：
1.检查场所要配备必要的抢救设备及药品
抢救最关键评价就是立即停止操作，3~4分钟内开始心肺复苏，因此至少需要配备一套简易呼吸器，最好能有供氧设备和吸痰设备。而抢救药物最关键评价是“立即”注射肾上腺素，轻症患者可皮下，重症患者应肌肉注射，有静脉通路的患者，可静脉推注。立即给予糖皮质激素抗过敏治疗，继而需要心电监护、补液、升压治疗等。
推荐有一个抢救车（图1），最好是橙色的，放在哪里都能被一眼瞥见。里面有必备物品，建议上面放一个除颤仪，旁边挂一个吸痰器。分享我们科室抢救车的布局（图2）和抢救药品摆放（图3）。
图1抢救车示意图
图2抢救车物品定位示意图
图3抢救车内必备抢救药品
2.在场医务人员需具有熟练的抢救技术、熟悉抢救流程
专科医生、影像科医生都必须具有早期诊断过敏性休克的能力，熟练掌握心肺复苏技术，熟悉抢救药物的用法、用量。也就是说，要想做个造影，医生得先具备抢救能力。如果专科医生不具备抢救能力，可以叫个抢救团队旁边备着。不但能急诊处理，医生还应该清楚了解如何把病人按压着送入抢救室。
3.完善的检查前评估、告知流程
这个部分基本上临床都做得比较好了，会详细询问过敏史、疾病史，知情同意后签字备案。
4.术前预留静脉通路
这一点，在增强CT、介入检查过程中能够保证，但是在眼底造影这种检查中往往会被忽视。造影开始前预留静脉通路十分重要，能保证意外发生时立即开始扩容、抗过敏及抗休克药物治疗，这在早期复苏治疗中非常重要。如果不预留静脉通路，一旦患者出现休克，建立静脉通路将是很费时费力的事情。
5.急诊抢救室随时备用状态
过敏性休克一旦发生，常常需要一段时间的救治，监护、插管、呼吸机辅助呼吸、抢救药物等等抢救措施都最好在抢救室里进行。于是，就地抢救、转运、急诊抢救室接手需要无缝衔接。
6.抢救病历书写很重要
大多数医生书写抢救病历写得很“精炼”，大致写个症状，处理原则，转归就完事了。而对于过敏性休克的患者不能这么写。如何写？抢救告一段落后，参与抢救的医生护士坐下来参照三部分内容书写记录：一是监控录像的时间点（有监控的一定要调取监控），二是护理抢救记录的草稿，三是过敏性休克规范的抢救流程。
在司法鉴定中，医方对“抢救是否及时有效”负有举证责任，一是提供当时抢救、转运的录像，二是抢救记录和特护记录。在书写抢救记录时，如何能体现及时？关键在于时间点，要详细记录出现不良反应的时间点，开始通畅气道、心肺复苏的时间点，抢救用药时间点……医生的抢救记录要与护士的特护记录吻合，要与监控显示事实吻合（注意要调取不用部位监控），而抢救时间点要尽量符合相关抢救规范流程。（这个要点你懂的）抢救记录需要在抢救结束后6个小时内补写，补写过程中需要当心护士记录的草稿被抢走（抢走了真的很被动，有惨痛的教训），或者记录的半成品被抢走，因此最好和护士躲在一个家属不在的屋子里踏踏实实地写。
最后，看一段曾经在
