病史
?一般情况：男，57岁，身高：cm，体重：57Kg，BMI：18Kg/m2?主诉：活动后胸闷、气短14年，加重1年?病史：
病史特点
?既往史：糖尿病病史10年，饮食控制；否认甲减、甲亢、高血压、高脂血症病史?个人史：否认吸烟史，现已戒酒13年?家族史：否认早发心血管病家族史
体格检查
入院查体：BP：85/60mmHg（左上肢），HR：70次/分，R：17次/分，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心前区无异常隆起，心界向左下扩大，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，皮肤温度未记录
心电图（-3-12）
房颤心律，心率78次/分
肢体低电压
胸片（-3-13）
左心增大，双肺纹理偏重，心胸比0.68
心脏彩超（-3-12）
?LA：49mm,RA55mm,LV:70mm?EF：28%,心肌受累疾患，全心增大，左心功能减低，肺动脉高压，微量心包积液
实验室检查(-3-12)
?NT-ProBNP：pg/ml?生化：总胆红素：30.66umol/l；直接胆红素：18.03umol/l；K+：5.31mmol/l；尿酸：umol/l；血脂、肾功；肝酶未见异常?尿常规：尿胆原+?血常规、大便常规、心梗三项、肿瘤标志物、甲功、乙肝丙肝、梅*、HIV等未见异常
入院诊断
?扩张型心肌病
全心扩大
心律失常
持续性心房颤动伴缓慢心室率
短阵室性心动过速
室性期前收缩
室内传导阻滞
心力衰竭
心功能III级（NYHA分级）
肺动脉高压
?2型糖尿病
诊疗经过
入院时药物
卡维地洛6.25mgbid
诺欣妥50mgbid
螺内酯20mgqd
呋塞米40mgqod单
托拉塞米20mgqod双
门冬氨酸钾镁mgbid
手术治疗
-3-13在介入中心行CRT-D术，术中电生理检查：手术顺利，安返病房
病情变化
患者术后当天凌晨0:40左右（.3.14）第一次出现头晕、出汗、意识模糊持续数秒后逐渐缓解
心电监护提示心动过速
急诊床旁超声：未见心包积液
急查心肺五项、血气分析、肝肾功
看似平静，实则暗藏涌动
凌晨2点30左右患者出现意识丧失,呼之不应
立即予CPR，监测显示为持续性VT，并予同步电复律，未成功
命悬一线（凌晨3点40转入HFCU）
?生命体征：BP：77/55mmHg（多巴胺14ug/kg/min，去甲肾上素0.03ug/kg/min）；HR：次/分；R：36次/分，SP02
5%，心电监测慢室速?查体：嗜睡，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心音低顿，律齐，未及杂音，四肢厥冷，双下肢不肿
有惊无险
?心电图提示VT，立即予J非同步成功转复房颤。转复后神志恢复正常，血压80/50mmHg?多巴胺至20ug/kg/min?去甲肾上腺素0.24ug/kg/min?无创呼吸机辅助通气治疗（动脉血气未能成功抽到血）
补充诊断
心源性休克持续性室性心动过速电复律术后
一波未平，一波又起
屋漏偏逢连夜雨（-3-14）
10点患者血压出现进行性下降，下降至70/30mmHg1.急查床旁超声未见心包积液，心功能差2.血气分析
H7.38，POmmHg,BE-3.3，乳酸8.6mmol/l
机械循环支持
床旁植入IABP
血压回升到90/60mmHg,循环趋于稳定,导尿可见小便引出
肾功能变化
尿量变化
心源性休克合并AKI
CRRT治疗时机？
CRRT处方剂量？
AKI的KDIGO分期标准
CRRT
模式：CVVH-DF
目标脱水量：ml/h
血液流速：ml/min
置换液速度：ml/h
透析液速度：ml/h
抗凝方式：普通肝素抗凝，ACT目标值-秒
CRRT
病情转归
心源性休克（CardiogenicShock,CS）
定义：由于各种原因导致心脏功能减退，引起心输出量显著减少，导致重要脏器和组织灌注严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征
CS诊断标准
休克的决定因素
心得体会-维持内环境稳定
乳酸的代谢
代谢性酸中*对机体的影响
1.中枢神经系统：意识障碍，乏力、知觉迟钝等2.心血管系统：（1）心律失常（2）心肌收缩力↓↓↓（3）对儿茶酚胺的反应性↓↓↓→血管扩张→血压下降
内环境----酸碱平衡
心得体会-机械循环支持(IABP)
生与死之间存在*金1小时。在1小时内还有生存的希望，3天或者2周后患者可能还活着，但是不可逆的损伤已经发生了。——休克管理先驱damsCowley博士预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
